PROGETTI

Strategie efficaci per il futuro

Documento di MSF per la Seconda Conferenza dell’IAS sull’HIV/AIDS,
Parigi, 13-16 luglio 2003.

Oggi nei Paesi in via di sviluppo, più di sei milioni di persone hanno un bisogno urgente di terapie antiretrovirali. L’anno scorso, alla XIV Conferenza sull’HIV/AIDS di Barcellona, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è impegnata a garantire che tre milioni di persone sarebbero state trattate entro il 2005. Un terzo del tempo è già passato, ma non esiste alcuna prova che dimostri che stiamo per raggiungere questo obiettivo. Nel dicembre 2002, solo 300.000 persone affette da HIV/AIDS nei Paesi in via di sviluppo avevano a disposizione una terapia antiretrovirale (fonte: UNAIDS, 2002). La metà di queste persone vive in Brasile, l’unico Paese ad aver fino a ora attuato un accesso universale agli antiretrovirali.

Le sfide da affrontare
Esistono molti ostacoli reali ed evidenti all’espansione del trattamento a grandi quantità di persone nel mondo in via di sviluppo. Tra quelli cui ci si riferisce più spesso citiamo la mancanza di volontà politica, l’alto prezzo degli antiretrovirali, la mancanza di personale formato e di altri elementi delle infrastrutture sanitarie, la complessità dei protocolli di trattamento e il monitoraggio di laboratorio.
Medici Senza Frontiere (MSF) è dell’avviso che questi problemi non dovrebbero essere considerati come delle ragioni per accettare lo status quo. Nonostante sia spesso confrontata nei suoi progetti di cura dell’HIV/AIDS nei Paesi in via di sviluppo, MSF sta dimostrando che questi ostacoli non sono insormontabili. Nel luglio 2002, MSF aveva 2.300 pazienti in cura in dieci Paesi. Alla conferenza di Barcellona, MSF si è data come obiettivo di raddoppiare il numero di pazienti entro il 2003. Attualmente, MSF ha 23 progetti in 14 Paesi e somministra la terapia antiretrovirale a 4.472 pazienti (di cui 310 bambini).
Il protocollo terapeutico di prima linea più frequentemente usato da MSF è composto da stavudina, lamivudina e nevirapina e le versioni a dose fissa di queste combinazioni sono utilizzate nella maggior parte dei progetti. Il prezzo che MSF paga per somministrare le terapie di prima linea gratuitamente varia da 277 dollari (Camerun) a 593 dollari (Ucraina) per paziente all’anno.
I progetti di trattamento antiretrovirale di MSF sono relativamente su piccola scala e non possono raggiungere le moltitudini di persone che hanno bisogno nei Paesi in via di sviluppo. Tuttavia, si può imparare qualcosa da queste esperienze. Questo documento presenta i dati e le cifre di base relative ai progetti di MSF e mette in evidenza alcuni insegnamenti appresi in tre dei suoi progetti: approvvigionamento centralizzato in Camerun, decentralizzazione dell’assistenza in Malawi e coinvolgimento della comunità in Sudafrica hanno dimostrato di essere strategie efficaci per facilitare l’accesso ai farmaci.
Medici Senza Frontiere si occupa delle persone affette da HIV/AIDS nei Paesi in via di sviluppo dall’inizio degli anni novanta e il primo progetto di trattamento antiretrovirale è stato lanciato nel 2000. Nel giugno 2003, più di 5.000 persone ricevevano gli antiretrovirali nei progetti di MSF e l’80% è ancora in cura.
Anche se i luoghi e i contesti sono molto diversi per ognuno di questi progetti, esistono alcuni denominatori comuni: MSF concentra il suo lavoro di assistenza sulle persone più povere e indigenti; e per fare in modo che il massimo di persone siano curate e che i programmi siano sostenibili, si cerca di identificare le fonti di approvvigionamento di medicinali meno costose.
Per questa ragione, in molti casi si usano le versioni generiche degli antiretrovirali. MSF non si limita a distribuire gli antiretrovirali ma cerca di offrire assistenza ad ampio raggio: i progetti includono le attività di prevenzione (educazione sanitaria, prevenzione della trasmissione maternofetale dell’HIV), i test e il sostegno psicologico volontari, il trattamento delle infezioni opportunistiche, gli antiretrovirali e il sostegno nutrizionale e psicologico.

Il caso del Camerun
In Camerun, si calcola che 920.000 persone, l’11,8% della popolazione adulta, siano affette da HIV/AIDS (fonte: UNAIDS, 2002). Attualmente il trattamento antiretrovirale è somministrato a circa 7.000 pazienti.
Uno degli ostacoli principali all’accesso alle cure nei Paesi in via di sviluppo è l’alto costo del trattamento antiretrovirale. Ma il Camerun ha dimostrato una chiara volontà politica per abbassare i prezzi degli antiretrovirali. Un sistema pubblico centralizzato di approvvigionamento (CENAME) utilizza le offerte competitive e le valutazioni di qualità dei produttori di generici e di marche per essere sicuro di acquistare i farmaci antiretrovirali ai prezzi più bassi. E i prezzi pagati dal CENAME sono tra i più bassi al mondo.
Il governo ha inoltre preso le misure necessarie per superare gli ostacoli dei brevetti, mettendo in tal modo in atto la Dichiarazione di Doha, che sottolinea che l’Accordo TRIPS “può e dovrebbe essere interpretato e attuato in mo do da sostenere il diritto dei membri dell’OMC di proteggere la salute pubblica e in particolare di promuovere l’accesso ai farmaci per tutti”.
Il Ministero della Sanità sta creando una rete di centri di trattamento ambulatoriali e ha intenzione di offrire delle sovvenzioni del 25, 50 e 75% per il costo dei farmaci. Attualmente si stanno rafforzando le capacità con il denaro della Banca Mondiale e con l’assistenza della Cooperazione Francese, ma anche i contributi del Fondo Globale per la lotta ad Aids, malaria e tubercolosi dovrebbero arrivare tra breve.
In Camerun, MSF gestisce dei progetti a Yaoundé e a Douala e distribuisce gli antiretrovirali a circa 300 pazienti. MSF acquista gli antiretrovirali at traverso il CENAME a un costo di 277 dollari per paziente all’anno per una triterapia di prima linea (dose fissa d4T + 3TC + nevirapina). Negli ultimi due anni, i prezzi sono scesi del 300%.
I sistemi di approvvigionamento centralizzato offrono alle istituzioni che comprano gli antiretrovirali la possibilità di acquistare i farmaci in un solo posto invece di entrare in lunghe negoziazioni con diversi produttori. L’approvvigionamento di farmaci centralizzato è inoltre un meccanismo utile a garantire che i prezzi dei farmaci siano i più bassi, permettendo in tal modo di trattare il maggior numero di pazienti possibile. Contribuisce inoltre a colmare dei vuoti e a risolvere delle problematiche che possono portare all’interruzione del trattamento al livello dei pazienti.

Malawi, decentralizzare
In Malawi, circa 800.000 persone, il 15% della popolazione adulta, sono affette dall’HIV/AIDS (fonte: UNAIDS, 2002). MSF segue 2.500 pazienti, di cui 655 con gli antiretrovirali, nel distretto di Chiradzulu nel sud del Paese dove si calcola che 25.000 persone vivano con la malattia. Circa 5.000 hanno bisogno del trattamento ora. Esiste un solo ospedale pubblico con 100 letti per tutto il distretto e i suoi quattro responsabili sanitari gestiscono 200 consultazioni al giorno. Ma molti altri pazienti non riescono nemmeno ad arrivare all’ospedale.
Nell’ottica di creare una strategia dinamica per raggiungere il massimo di persone, comprese quelle che non riescono a recarsi all’ospedale, MSF ha organizzato delle cliniche mobili per ognuno dei 10 centri sanitari del distretto. L’equipe mobile è composta da due medici, un infermiere e un consigliere. Fa il giro di tutti i centri sanitari e gestisce i test rapidi di sieropositività, le infezioni opportunistiche e le terapie antiretrovirali, inclusi i consigli di rispetto del trattamento. I test delle CD4 sono effettuati all’ospedale distrettuale.
Per decentralizzare l’assistenza e passare parte del trattamento ai centri comunitari esistenti, è fondamentale semplificare e standardizzare il trattamento antiretrovirale. MSF utilizza una combi nazione a dose fissa (d4T + 3TC + nevirapina) più facile da somministrare. La combinazione è acquistata a 288 dollari da un fornitore di generici (l’intensa concorrenza di diverse compagnie di generici ha, nella maggior parte dei casi, ridotto i prezzi ai livelli più bassi nel mondo). MSF segue delle direttive uniformi per il trattamento e minimizza l’utilizzo dei test di laboratorio, facendo invece affidamento al monitoraggio clinico dei pazienti da parte di personale formato. A Chiradzulu, l’assistenza di base dei pazienti e il follow-up sono delegati agli infermieri/ addetti sanitari (per il monitoraggio medico) e ai consiglieri comunitari (per l’educazione, il sostegno al rispetto del trattamento e l’istruzione generale sul trattamento).

Sudafrica, coinvolgere le comunità
Con 5 milioni di abitanti affetti da HIV/AIDS, il 20% della popolazione adulta (fonte: UNAIDS, 2002), il Sudafrica è il Paese con il più grave onere della malattia. Ogni giorno in Sudafrica muoiono quasi 600 persone di AIDS. Il governo sudafricano ha rifiutato di mettere in atto un programma nazionale di cura, ma a Khayelitsha, dove circa 50.000 persone vivono con l’HIV/AIDS, la terapia antiretrovirale è disponibile da due anni. MSF ha lanciato un programma di lotta all’HIV/AIDS nella township di Khayelistha nel 2000 e ha cominciato a somministrare gli antiretrovirali nel 2001.
Contemporaneamente, le organizzazioni di mobilitazione per un trattamento di base come la Treatment Action Campaign (TAC – Campagna di azione in favore del trattamento) hanno elaborato dei programmi comunitari di educazione e hanno attirato una forte pressione civile sul governo. I programmi di educazione sanitaria e di “istruzione sul trattamento” hanno portato a un aumento della comprensione della malattia distruggendo in tal modo i tabù che circondano l’HIV/AIDS nelle comunità. Facilitano inoltre il follow-up dei pazienti, il rispetto della terapia e le attività di prevenzione.
Con la conoscenza viene la responsabilità – la comunità capisce i dati medici della malattia e i benefici degli antiretrovirali ma è anche fortemente cosciente dell’HIV/AIDS come una questione politica. La township di Khayelitsha e altre comunità in Sudafrica hanno organizzato una vasta campagna di pressione per convincere il governo a portare il trattamento al livello nazionale ed elaborare un intervento globale per l’epidemia di HIV/AIDS. Nonostante, nell’aprile 2002, il governo avesse annunciato che presto avrebbe preparato un piano nazionale di cura, a oggi nessuno riceve gli antiretrovirali nel settore pubblico e più di 600 persone muoiono ogni giorno.

Il futuro
MSF prevede di trattare almeno 10.000 persone entro la fine del 2003. Quest’anno e il prossimo, MSF aprirà nuovi progetti in Angola, Benin, Burundi, Cambogia, Ciad, Cina, Etiopia, Guatemala, Guinea (Conakry), Honduras, Kenya, Laos, Nigeria, Perù, Repubblica Democratica del Congo, Rwanda, Zambia e Zimbabwe.
MSF sta inoltre sostenendo il dibattito per una semplificazione del trattamento che porti a un protocollo di cura somministrabile una volta al giorno con un monitoraggio di laboratorio minimo per i Paesi ad alta prevalenza. Per quanto riguarda i prezzi dei farmaci, il prezzo più basso per un farmaco di prima linea per MSF è 277 dollari per paziente all’anno. Stanno già arrivando delle offerte a 209 dollari (Aurobindo) e a 201 dollari (Hetero), il che fa pensare che si potranno ottenere dei prezzi ancora più bassi.
MSF sta facendo opera di mobilitazione per ottenere un prezzo di 70 dollari, che gli esperti dicono possibile per i grossi acquisti. Molti Paesi stanno aprendo dei programmi di cura e aumentando le attività esistenti, ma avranno bisogno di ulteriori risorse internazionali e di sostegno tecnico. Alcuni fondi stanno cominciando ad arrivare da istituzioni come il Fondo Globale, la Banca Mondiale e la Fondazione Clinton, ma ne mancano ancora molti. Per esempio, gli impegni del Fondo Globale rappresentano attualmente solo una piccola parte del fabbisogno annuale calcolato a 8-10 miliardi di dollari.

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